病例分享一例重症肌无力患者麻醉管理早课学


感谢病例提供者:医院麻醉科张东医生

病例资料

患者女,67岁,62kg,cm。

主诉:咀嚼无力,夜间憋气2个月,加重2周。

现病史:患者自述于2个月前无明显诱因出现咀嚼无力,夜间平卧偶有憋醒,未予重视;近2周逐渐感觉咀嚼无力加重,夜间憋醒频率增加,活动后气喘,遂就诊于我院呼吸科。

既往史:无高血压、糖尿病及其他慢性疾病史,无食物药物过敏史,否认手术外伤史、疫区居住史。

胸部CT显示双肺纹理增粗,纵隔有3cm×4cm占位,考虑胸腺瘤,拟择期手术治疗。

病情:

患者意识清醒,言语对答正确,认知功能正常。体温(T)36.6℃,脉搏(P)72bmp,呼吸(R)23bmp,血压(BP)/72mmHg,血氧饱和度(SpO2)95%(未吸氧),动脉氧分压(PaO2)67mmHg,动脉二氧化碳分压(PaCO2)30mmHg。

双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心脏听诊区节律齐,未闻及明显病理性杂音。腹平坦,腹软无抵抗,肠鸣音正常。脊柱活动未见异常。

四肢感觉功能正常,双眼睑下垂,伸舌居中,咀嚼无力,胸式呼吸减弱,腹式呼吸正常,上肢肌力3~5级,下肢肌力4级。实验室检查各项指标均正常。

检查结果:

多学科会诊----决定延期手术:

呼吸科:患者咳嗽无力、吞咽困难,应避免劳累性活动,并加强呼吸道及肺部护理,预防肺部感染、术后肺不张和误吸。

麻醉科:患者病情处于进展期,待趋于稳定后进行手术,避免术后脱机困难。

神经内科:完善肌电图检查,新斯的明试验,测定血清抗体,考虑口服新斯的明治疗,避免术后发生肌无力风险大,建议丙种球蛋白冲击治疗。

病情转归:

麻醉过程

麻醉方法

麻醉方式:左侧双腔气管插管全凭静脉麻醉。

麻醉诱导:依托咪酯0.3mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、顺阿曲库铵0.5mg/kg。

麻醉维持:丙泊酚+瑞芬太尼+右美托咪定。

麻醉苏醒:待患者清醒,四肢肌力恢复后静脉给予新斯的明0.07mg/kg,呼吸道保护性反射完全恢复后拔除气管导管。

镇痛:术前静注氟比洛芬酯+术毕行切口局部浸润+椎旁神经阻滞+镇痛泵。

麻醉过程

知识要点

定义:

重症肌无力(myastheniagravis,MG)是一种获得性自身免疫性疾病,由神经肌肉传递障碍引起的骨骼肌收缩无力为主要症状。

此病可发生于任何年龄段,两个年龄高峰为20-40岁和40-60岁,前者发病女性多于男性,后者发病男性多于女性。

病因:

症状:

分型:

I型:单纯眼肌型,局限于单纯的眼肌麻痹。

IIa型:轻度全身肌无力,有颅神经(眼外肌),肢体和躯干肌无力,但不影响呼吸肌,无明显延髓肌症状,抗胆碱酯酶药物反应良好,预后良好。

IIb型:有明显的脸下垂、复视、构音和吞咽困难及颈肌、四肢肌无力,抗胆碱酯酶药物常不敏感,易发生肌无力危象,死亡率较高。

III型:急性进展型,常突然发病,数周-数月内迅速进展,早期累及呼吸肌和延髓肌。抗胆碱酯酶药物反应差,极易发生肌无力危象,死亡率很高。常伴发胸腺瘤。

IV型:晚发型全身无力。通常为I、IIa型经过数年加重,成为IV型,通常伴有严重的延髓肌症状。抗胆碱脂酶药物反应差。

V型:肌肉萎缩型,起病半年内出现肌肉萎缩,罕见。

治疗:

1.急性期治疗:人工通气(气管插管或气管切开)

2.药物治疗:a.胆碱酯酶抑制剂

b.免疫抑制剂

3.静脉注射丙种球蛋白

4.血浆置换

5.手术治疗

6.胸腺放射治疗

麻醉总结

术前评估:

1.疾病分型、严重程度、目前治疗及效果,是否发生过肌无力危象及诱因。

2.溴吡斯的明、泼尼松、环孢素的每日用量询问有无副作用。

3.是否伴有胸腺瘤,以及肿瘤大小、位置、是否压迫气管。

4.是否伴发甲减、恶性贫血、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎。

5.


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