由于身心障碍学生的疾病类别与个别差异极大,因此也会需要专科医师协助问题的诊断与治疗。专科医师是指由大学医学院的医学系毕业后,医院数年(通常是三年或三年以上)的专科医师训练,通过卫生署委托各专科医学会办理的专科医师甄审,领有专科医师执照者。目前国内共计有家庭医学科、内科、外科、小儿科、妇产科、骨科、神经外科、泌尿科、耳鼻喉科、眼科、皮肤科、神经科、精神科、复健科、麻醉科、放射科、病理科、核子医学科等十八类专科医师分科。各专科也会视其发展状况与需要,细分有次专科。例如,小儿科有小儿神经科等次专科、精神科有儿童青少年精神科等次专科。此外,视各医疗院所的规模、也会针对儿童和青少年开设相关的的专科或次专科门诊。
针对身心障碍学生的问题,家长或老师可以寻求各专科医师的协助。如果学生的问题较为复杂,家长和学校老师不知道要找哪类专科医师的时候,也可以先找与身心障碍学生最相关的复健科医师、儿童青少年精神科医师或小儿神经科医师等三类专科医师做进一步问题的厘清与转介。
以下就针对上述与身心障碍学生最相关的复健科医师、儿童青少年精神科医师以及小儿神经科医师,说明其服务内容与服务对象:
一、复健科医师
(一)何谓复健科医师?
医学系的毕业生在通过国家医师考试取得医师証书后,在医院接受三年六个月以上的复健科临床训练,并通过卫生署委托「复健医学会」办理的专科医师笔试和口试甄审合格之后,才能成为复健科专科医师。由于复健医学的领域广泛,从婴幼儿到老年人的肌肉骨骼疾病到神经系统疾病都是复健科医师服务的范畴,因此复健科医师的训练内容除了复健治疗相关的专业知识(如运动治疗学、电疗学、义肢辅具学等)之外,也包含了内科学、神经医学、骨科学、小儿科学、职业医学、运动医学、以及老年医学等等相关知识。
复健科是一个医疗团队,在医院中除了复健科门诊及病房外,还有包括物理治疗、职能治疗、语言治疗、心理治疗、义肢辅具等复健治疗部门。透过复健科医师和治疗师的共同合作,为病人提供全方位的复健服务。此外,由于复健服务的对象可以由婴幼儿至老年人,因此复健医疗团队会针对不同年龄层和病患的需要,提供适当的复健医疗服务。例如,针对发展迟缓儿童提供早期疗育服务,或是针对学龄阶段的身心障碍者提供特教相关专业服务。
(二)复健科医师的服务内容是什么?
复健科医师的服务对象主要是因神经肌肉骨骼的先天或后天问题而造成身体功能障碍的病患,因此,包括脑性麻痺、发展迟缓、感觉统合障碍、斜颈、臂丛神经损伤、运动伤害、关节疼痛、脑伤后遗症、神经肌肉病变、灼伤后遗症、截肢、扁平足、内八字脚、语言发展迟缓、发音障碍等问题,都可以寻求复健科医师的协助。以下说明复健科医师的服务内容:
1. 诊断疾病与可能的病因:
复健科医师会进行发展评估、肌肉骨骼功能测试、身体及神经学检查等,确立诊断与可能的病因,并因应诊断决定适当的复健处方。医院一般都设有复健科门诊,医院更特别设有儿童复健门诊。复健科医师会在门诊提供上述的医学检查,诊断问题所在,并且视病患的需要,安排后续各种如物理治疗、职能治疗、语言治疗、心理治疗等复健治疗或辅具评估与配置。
举例来说,当一位行走能力发展迟缓的儿童来复健科门诊就诊,复健科医师进行各项医学检查后,确定这位儿童是脑性麻痺的患者,因下肢肌肉张力过高而影响了行走的能力。因此,复健科医师开出的处方包括:口服药物以控制肌肉张力,并且为这位儿童安排后续的辅具评估与物理治疗。
2. 提供肌肉张力控制的药物治疗或注射:
针对痉挛高肌肉力所引起的动作问题(例如脑性麻痺儿童的下肢肌肉张力很强,影响行走的能力或步态,如走路会踮脚尖等),复健科医师会视评估的结果给予口服药物或肉毒杆菌注射,以控制不正常的肌肉张力。
3.规画与统整复健治疗计划:
复健是一个医疗团队的服务,除了复健科医师外,还包括有物理治疗师、职能治疗师、语言治疗师、临床心理师、义肢装具师、护理师等专业人员。复健科医师统合整个团队,规画复健计划的目标,并且执行和追踪后续的复健治疗,使病患得到全方位的复健服务与照顾。
总而言之,复健服务的主要目的在于利用各种治疗和训练的方法,让身心障碍或可能有身心障碍的儿童发挥最大的剩余功能,增加其各种能力的独立性,进而使他们可以及早适应家庭、学校和社会的生活。
(三)老师可以转介哪些学生给复健科医师?
当孩童出现以下的问题时,可以寻求复健科医师的协助:
□…有动作发迟缓或动作障碍的孩童:孩童的问题包括粗大动作(如行走、跑、跳等)或精细动作(如手的抓握、解扣钮扣等)的发展比同学明显慢;孩童的动作怪怪的、比同学笨拙;或是动作不协调、平衡不佳等。复健科医师会进行问题的诊断,并转介相关治疗师做复健相关治疗。
□…有骨骼肌肉问题的孩童:孩童有姿势不良、脊椎侧弯、扁平足、关节疼痛、运动伤害或骨科手术后复健等问题时,复健科医师会视病症的状况转介给相关治疗师、提供辅具支架、或转介至其他科别(如小儿骨科)做进一步的处理。
□…有神经肌肉病变的孩童:当孩童出现不明原因的肌肉力量或活动力骤减时,有可能是神经肌肉病变的前兆,此时复健科医师可以协助厘清问题,并协助转介至其他科别(如小儿神经科)做进一步的医学检查或诊断。此外,针对病因确定且转介至复健科的此类孩童,复健科医师会转介给其他治疗团队成员,为孩童提供复健相关治疗(如辅具的评估与配置等)。
□…孩童的肌肉张力异常或过高:针对肌肉张力异常或过高的孩童(如脑性麻痺孩童的肌肉张力过高而影响动作表现)时,复健科医师会给予药物或肉毒杆菌注射治疗,以降低肌肉张力,并转介相关治疗师执行治疗活动。
□…有慢性疾病的孩童:如有心脏病、气喘等病史或病弱的儿童,在治疗告一段落、病况稳定但目前体力或心肺功能不佳时,复健科医师与治疗师可以透过体适能训练等方法,提高孩童的心肺功能与耐力。
□…有吞咽或沟通问题的孩童:当孩童有口腔功能不佳(如常流口水)、吞咽困难(如咽下食物时,容易呛咳)、或是语言发展较慢、发音不清、结巴时,复健科医师会进行问题的诊断,并转介相关治疗师做治疗。
□…有认知功能障碍或学习困难的孩童:孩童有注意力、记忆力、抽象思考、智力问题、或学习困难时,复健科医师会视问题的状况,转介给相关治疗师进行治疗,或转介至其他科别(如儿童青少年精神科)做进一步的处理。
二、儿童青少年精神科医师
(一)何谓儿童青少年精神科医师?
儿童青少年精神科医师(简称儿青精神科医师,别称「心智科医师」)是精神科医师中的次专科医师,主要服务的对象是罹患各种心智、情绪、行为、精神及身心障碍的儿童青少年及其家长,工作地点在精神科。现阶段社会大众对精神科的接受度仍不足,医院会以心智科、身心科或心理卫生门诊等名称来开设门诊,增加病患及其家长就医的接受度。因此,在上述科别或门诊工作的精神科医师都是儿童青少年精神科专科医师,主要提供儿童与青少年在心智发展、情绪和行为偏差及精神疾病的诊断、治疗与复健预防等相关医疗服务。
儿童青少年精神科医师的养成过程相当复杂。他们需要大学医学系毕业,通过国家医师检覈考试,取得医师证书成为正式「医师」之后,医院的精神科,接受三年以上的精神科住院医师的训练;而后通过卫生署委托台湾精神医学会举辨的笔试及口试,成为「精神科专科医师」之后,再接受一年儿童青少年精神医学的专业临床训练;最后,通过台湾儿童青少年精神医学会甄审与考试,方能成为一位「儿童青少年精神科专科医师」。
为使儿童青少年精神科医师能提供全面、完整与最佳的精神医疗服务、教学与研究,并领导儿童青少年精神医疗团队,所以训练养成费时较长且严格,培育课程内容也较丰富。在整个专业养成的过程中,首先要接受精神科专科医师的训练,课程内容包括精神医学的精神疾病症状诊断学、神经生理学、精神药物学、心理衡鉴、心理治疗、家族治疗及精神复健学等领域的相关训练。接着,在儿童青少年精神次专科训练的一年中,除了需要在住院门诊实际诊治儿童青少年病人,提升临床的经验外,还必需修习儿童发展学、儿童精神病理学、儿童精神疾病诊断与治疗、心理及行为治疗学、家族治疗学、儿童青少年精神科疾病复健、精神药物学、社区心理卫生等有关儿童青少年精神医疗所需要的、更深入的各种专业知能。
(二)儿童青少年精神科医师的服务内容是什么?
儿童青少年精神科医师主要运用各种儿童青少年精神医学的专业知能,提供各种服务,服务的主要内容有:
1. 诊断疾病与可能的病因,作为治疗的依循:透过会谈并收集有关病史、发展史、家庭与亲子状况、学校学习状况,并进行精神检查、实验室检查、脑影像检查、各种精神症状问卷或量表、心理衡鉴、行为观察等,以确定儿童青少年的问题。
2. 提供精神药物治疗,并追踪疗效与副作用:针对注意力缺陷过动症、自伤行为、焦虑症、忧郁症、精神分裂症或躁郁症等病人,提供精神药物治疗。
3. 提供心理治疗、游戏治疗、家族治疗或父母卫教等。
4. 负责与统整住院或日间留院各种精神的医疗作业:举行医疗团队会议,确定团队治疗目标与执行治疗活动,使专业间能适当分工与合作,减少人力重叠并发挥最大治疗效果。
5. 在提供服务的过程中,如发现合并有其他相关问题时,儿青经神科医师也会将之转介给其他专科(如小儿科、复健科)做进一步的处理。
6. 规画及经营完善的儿童青少年精神医疗体系,以提供优质的医疗作业与服务。
上述的服务,儿青精神科医师可以透过下列几种方式来提供:
1. 精神科(或心智科、身心科、心理卫生)门诊:
到门诊找儿童青少年精神科医师是病患和其家长接触精神医疗的起点,经由儿童青少年精神科医师的问诊、晤谈、精神评估、心理社会评估、身体检查、实验室检查或脑部影象检查等,儿童青少年精神科医师会诊断疾病与处理原则,进而提供药物治疗,并视病患的需要,安排后续各种的门诊、住院或日间留院治疗等服务。
2. 各种门诊治疗活动:
儿童青少年精神科医师带领及整合如临床心理师、职能治疗师等儿童青少年精神专业治疗人员,提供各种于门诊时进行的一周一次或两次的治疗活动。
(1) 早期疗育课程:如对学龄前发展迟缓、自闭症、过动儿,提供个别或团体的疗育课程。
(2) 个别心理治疗。
(3) 团体治疗:如忧郁症心理治疗团体、过动儿的认知心理治疗团体、过动儿的职能治疗团体、精神疾病患者门诊职能治疗。
(4) 家族治疗、家长卫教团体或父母分享团体。
3. 儿童青少年日间留院服务:
对于门诊治疗不易奏效而需要长期复健的病患,每日固定时间到院接受数小时以上的综合性治疗与复健,平均复健时间为数月到一两年。
(1) 早期疗育日间留院:适合学龄前幼儿。
(2) 青少年日间留院(适合国中以上因精神疾病而学业中辍者):目前特教老师也进入精神科日间留院病房,与医疗团队合作提供特殊教育服务。
4. 急性住院服务:
为二十四小时全日住院,适用于急性期、情绪激躁不安或有自杀倾向的患者。对于诊断不明需要观察者或门诊治疗疗效不彰者,都可以考虑住院。一般治疗期间为数周(四周左右)。住院治疗以青少年患者为主,儿童极少有急性住院的需求。急性住院病情稳定后,可转住日间留院病房继续复健或在门诊治疗。接受门诊治疗的青少年宜尽早回学校,并接受特殊教育的辅导。
5. 社区精神医疗:
提供学校、教育当局、法院或相关机构所需的精神医疗咨询或教育。整体而言,儿童青少年精神科专科医师的服务内容相当繁杂,有关精神疾病诊断与药物治疗,是儿童青少年精神科专科医师独立负责的工作;其余的各种治疗活动可由儿童青少年精神科医师单独进行,也可以与其他各种专业治疗人员合作进行,或者转介给其他专业治疗人员进行治疗。在精神医疗单位,儿童青少年精神科专科医师领导医疗团队,并和其他治疗人员分工合作,使儿童青少年病人的心智、情绪、行为、人格和精神上获得治疗,以期恢复健康与正常发展。
(三)老师可以转介哪些学生给儿童青少年精神科医师?
凡具有下列各种问题的儿童青少年及其家属,都可以寻求儿童青少年精神科专科医师的协助:
□…发展迟缓或智能障碍
□…全面性发展障碍:如自闭症、亚斯柏格症、蕾氏症等
□…学习障碍、注意力缺陷过动症
□…焦虑症:如分离性焦虑症、选择性不语症、社交焦虑症、惧学症、强迫症、痛创后压力症、广泛性焦虑症
□…情感性精神疾病:如躁郁症、忧郁症(重郁症及轻郁症)等
□…精神分裂症
□…饮食障碍:如厌食症、暴食症
□…性别角色障碍
□…行为障碍:如违抗性行为障碍、反社会行为障碍、药物滥用
□…器质性精神疾病
□…各种发展、亲子或人际问题等
上述各种精神疾病或多或少影响儿童青少年的学习与学校适应,而需要儿童青少年精神科医师的协助。其中,与精神科密切相关的特教学生包括智障、自闭症及情绪障碍等三大类。换言之,这三类的学生需要特教老师与儿童青少年精神科医师及相关医疗团队共同合作。
三、小儿神经科医师
(一)何谓小儿神经科医师?
小儿神经科是小儿科的次专科。要成为合格的小儿神经科医师,必须要经过许多不同阶段的相关训练和考试。首先,医学系毕业生在完成大学医学教育通过国家考试取得医师证书后,必须先接受三年的小儿科住院医师训练,并且通过小儿科专科医师的考试。小儿科住院医师阶段的训练目的是在使医师熟悉小儿科常见疾病的诊断与处置,这些常见的疾病包括神经疾病、遗传性疾病、感染性疾病、肠胃道疾病、过敏性疾病、血液相关疾病、新生儿疾病、肾脏与泌尿道疾病、心血管疾病和一般小儿疾病。由于目前医疗的照护强调整体医疗的观念,因此小儿科住院医师训练是成为一个合格小儿神经科医师的重要基础。
在取得小儿科专科医师的资格之后,必须再接受两年小儿神经专科的训练,并通过小儿神经科专科医师的考试后,才能成为合格的小儿神经科医师。至于两年的小儿神经专科训练,除了强调小儿神经相关疾病的基本训练外,还包括短期的成人神经科、小儿神经外科、小儿复健科和病理科等相关训练。这些训练的目的,在使每一位小儿神经科医师能够从不同角度去面对问题、处理与治疗病人。
在经过训练取得专科医师资格后,小儿神经科医师便可以从事小儿神经相关疾病的诊断与治疗。不过,由于小儿神经疾病的复杂性高,小儿神经科医师在取得专科医师资格后,还要经常参加小儿神经的相关教育训练课程,以提升自身诊断与治疗的能力。目前台湾共有93位合格的小儿神经科专科医师,并于民国85年成立了台湾小儿神经医学会,主要提供小儿神经的相关服务,并且给予小儿神经科医师的再教育。
(二)小儿神经科医师的服务内容是什么?
许多人总是疑惑小儿神经科医师究竟是看什么样的病?其实小儿神经科处理的疾病涵盖范围很广,举凡头晕、头痛、身体不自主动作、抽搐、肌力减退、肌肉酸痛、肢体无力或麻木、过动、注意力不集中、学习障碍等的症状或是脑出血、中风、神经功能退化等严重疾病,这些都是小儿神经科所涵盖的范围。小儿神经科医师的服务对象主要就是有上述神经相关问题或疾病的婴幼儿和青少年。小儿神经科医师会透过详细的理学检查、神经学检查和运用脑波、神经传导、肌电图、脑部超音波、计算机断层或核磁共振等工具做诊断,并进行处理和治疗。此外,小儿神经科医师会视个案的问题,进一步转介给儿童精神科、复健科、眼科或耳鼻喉科,作相关的处理和治疗。
因此,小儿神经科医师服务的内容可以概分为以下几大类的疾病,包括常见神经问题、抽搐或癫痫相关疾病、神经肌肉病变、神经代谢性疾病,以及与儿童发展与早期疗育相关的疾病。详细分述如下:
1. 抽搐或癫痫相关疾病:
抽搐与癫痫是小儿神经科医师处理的疾病中极为常见的,这些疾病也是一般民众最容易产生误解的问题。临床上医师会使用许多工具(包括脑波、磁脑图等)来协助诊断,并会针对疾病的症状给予药物治疗,并进行疗效与副作用的追踪。此外,癫痫的评估团队还包括心理师、语言治疗师和神经外科医师等。
2. 神经肌肉病变:
神经肌肉病变也是属于小儿神经科的疾病,其中有许多的病症是罕见疾病及重大伤病。小儿神经科医师会从一些细微的临床症状(如肌力减退、肌肉酸痛、肌肉萎缩、肢体无力或麻木等症状),找出可能的神经肌肉病变,再做进一步的处理。此外,由于这类的神经疾患可能需要复健医疗团队的介入,因此小儿神经科医师也会进一步转介给其他治疗人员,提供辅具的评估与配置、物理治疗、职能治疗等服务。
3. 发展迟缓:
儿童发展学是小儿科学里非常重要的一环,在美国儿童发展科和小儿神经科为不同的次专科,但是在国内,儿童发展是属于小儿神经科处理的范围。小儿神经科医师会与复健科医师、儿童精神科医师、眼科和耳鼻喉科医师、其他相关人员(包括物理治疗师、职能治疗师、语言治疗老师、特教老师及社工师等)共同合作,提供发展迟缓儿童的早期疗育服务。
4. 神经代谢疾病等罕见神经疾病:
在台湾,许多神经代谢疾病是较被大家所忽略的小儿神经疾病,其中大多都是罕见疾病及重大伤病。由于诊断的困难,加上目前诊断测试工具的缺乏,许多代谢疾病常无法获得及时而有效的诊断与治疗。小儿神经科医师会与遗传科医师合作,藉由许多方式,寻找这些罕见疾病可能的致病基因,加强这些神经疾病的诊断与治疗。
除了上述的疾病以外,小儿神经科医师更常处理一些恼人但重要的问题(如头痛、眩晕,和睡眠障碍等)。因此,只要有任何儿童和青少年的问题,而怀疑与神经有关而找不到倾诉者时,小儿神经科医师绝对是最佳的选择。目医院与医学中心都有小儿神经科医师开设的门诊,来提供相关的服务。由于小儿神经科属于小儿科的次专科,因此也可以先到各医疗院所的小儿科门诊就诊,然后小儿科医师会视需要再转介给小儿神经科医师做评估与处理。
(三)老师可以转介哪些学生给小儿神经科医师?
孩童在学校有哪些不正常表现,而需要让小儿神经科医师诊视呢?一般而言,有下列这些情形时,都要赶快找小儿神经科医师帮忙:
□…举凡有头痛、头晕、抽搐、嗜睡、精神不济、手脚颤抖、肢体无力、走路不稳、手脚运动不灵活或睡眠不顺等问题,找不到确切的原因时,都可找小儿神经科医师做评估。
□…学生上课常常突然间失神、发呆,或是出现胡言乱语等奇怪行为时,也必须找小儿神经科医师做脑波检查,查看是否有神经方面的问题。
□…学生有过动、上课注意力不集中、冲动情形,或有明显如失写症、失读症等的学习障碍,都须尝试找出致病的原因,因此可以找小儿神经科医师协助有关神经方面的评估。
□…学生出现间断性眨眼、做鬼脸及发出清喉咙声等不自主的、无法控制的动作时,应该要找小儿神经科医师评估是否有神经方面的问题(如Tics或妥瑞症)。
□…孩童突然出现不明原因的肌肉无力和萎缩,或运动后出现肌肉异常酸痛的情况、运动耐受力下降等,可能是肌肉病变的征兆,可以找小儿神经科医师做评估。
□…孩童出现看不清楚或是听不清楚的现象时,须整体评估系单纯视力障碍或听力障碍,或合并有神经方面的相关疾病或功能障碍时,可以找小儿神经科医师评估。
□…其他有关发展迟缓的问题(包含认知功能、动作功能、语言功能的发展迟缓),都可以找小儿神经科医师帮忙评估,他们会视需要,协助做其他医疗服务的转介。
其实,小儿神经科医师所处理的疾病范围很广。因此,只要怀疑有神经方面的问题,小儿神经科医师都乐于当父母或老师的朋友与咨询对象。
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