血管内亚低温治疗在神经重症患者脑保护中的应用与护理
罗冬华，王静新，廖黎，张晓梅
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作者：罗冬华，王静新，廖黎，张晓梅
作者单位：医院广东广州
刊名：齐鲁护理杂志
年，卷(期)：,21(5)
[关键词]血管内热交换；亚低温；脑保护；护理
“亚低温”是目前被证明有效的神经重症脑保护治疗措施[1]。研究表明低温可以通过降低脑代谢率、减轻脑水肿、阻断神经细胞凋亡、抑制炎症反应等多种机制起到明确的神经保护作用[2]。相对于体表降温方法，血管内亚低温降温速度快，降温过程易控制且目标温度稳定；降低了体表降温引起的反射性战栗、血管收缩、心肌缺血、颅内压升高等并发症的发生[3]。但低温治疗易导致血流动力学改变、免疫力降低和代谢率下降等问题，对护理提出更高的要求。年9月~年8月，我们采用全身性血管内热交换亚低温治疗神经重症行脑保护患者24例，经精心护理，效果满意。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
同期共行全身性血管内亚低温治疗24例，男17例，女8例；年龄15～76（39.6±17.1）岁。主要疾病类型：难治性癫痫7例，缺血缺氧性脑病5例，脑出血2例，大面积脑梗死5例，病毒性脑炎5例；均符合我国于年首次制定的“急性闭合性颅脑损伤的分型”标准的重型颅脑损伤。
1.2设备与方法
1.2.1设备由美国Alsius公司生产的COOLGard血管内热交换亚低温仪，配套使用Icy中心静脉导管以及装有体温传感器的标准16FrFoley导尿管。
1.2.2方法将Icy中心静脉导管通过股静脉置入下腔静脉中，再由COOLGard血管内热交换亚低温治疗仪把冷却的无菌生理盐水泵入导管末端3个密闭球囊里，与静脉内血液充分接触进行热交换，再经导管流出道回到COOLGard降温仪中，形成一个密闭循环系统。另外，本研究通过置入膀胱内的温度探头导尿管测定核心温度。患者的目标温度设置为33℃，且在6h内达到目标体温。
2结果
行亚低温治疗期间，24例患者均应用呼吸机辅助呼吸，13例患者行有创颅内压力监测，14例患者行气管插管，10例患者行气管切开。患者维持在亚低温状态的时间为48～72h，实际核心温度为（33.3±0.2）℃。治愈4例，好转15例，降温过程死亡或放弃治疗5例。并发症发生情况：寒颤19例（79.1%），肺部感染9例（37.5%），循环障碍12例（50%），胃液潴留9例（37.5%），其他8例（33.3%）。
3护理
3.1病情观察及检测
3.1.1体温检测
维持体温的稳定是亚低温治疗成功的关键，低温状态下，患者机体处于低氧耗水平，极小的波动都将影响各个脏器的功能。护理工作中，需密切观察并记录体温值。在降温过程中，每30min观察并记录体温1次，观察核心温度是否在目标范围内。亚低温治疗期间，每小时记录体温1次，应保证温度偏离0.2℃，且偏离时间＜10min，如果发现患者体温超出目标范围应及时查找及分析原因，并能分析是患者原因还是仪器原因，及时给予对应处理。复温期间亦每小时记录体温1次，且复温速度宜慢，保持每小时升温0.1℃。
3.1.2意识监测
神经重症患者伤后意识障碍呈逐渐加重现象，瞳孔直径的变化直接反应患者意识状况的变化。对行亚低温治疗期间的患者，尤其是复温时期，护士应加强观察瞳孔的频率为每小时1次。如患者使用镇静剂或肌松剂，则需根据瞳孔对光反射的灵敏度或脑电双频指数（BIS)判断意识状况，适当调整镇静药和肌松剂的用量。BIS是目前麻醉深度监测最理想的指标，可定量反映不同麻醉药对意识和记忆抑制的程度,已被FDA认可,同时亦可应用于ICU判断患者的意识状态,作为镇静与肌松的判断指标。本研究有20例患者使用BIS监测，调整镇静药及肌松药用量，无一出现镇静过度现象。
3.1.3颅内压力监测
血管内亚低温治疗能够通过降低脑组织的耗氧量而控制脑水肿，降低颅内压力的脑保护作用。神经重症患者都有广泛的脑组织水肿，此类患者推荐进行持续颅内压力监测。颅内压力监测能更加准确动态客观地反映颅内压力的动态变化，避免单纯依靠临床体征间接估计颅内压的不确定性。且此监测方法为开放测压法，一旦有治疗需要可随时引流减压。本组中1例在亚低温治疗初期颅内压力超过35mmHg（1mmHg=0.kPa），经有创性颅内压力监测及引流，维持颅内压力在10mmHg，有效控制了脑疝的发生。护理此类患者时，应严密观察描记颅内压力数值变化，严格按照要求使用脱水剂、激素及白蛋白，并准确记录脱水剂、白蛋白及镇静剂使用时间和剂量；避免管道受压打折影响颅压数据；避免管道堵塞脱出等。复温时，如发现压力持续＞2.7kPa并伴有颅高压征象时应迅速报告医生给予处理。
3.1.4血流动力学监测
血管内亚低温治疗时，患者血液循环减慢，血压下降，故需持续监护血压及中心静脉压[4]。当血压不能保持在正常水平，则需使用升压药，并注意观察升压药的作用。中心静脉压（CVP）是临床观察血液动力学的重要指标之一。本研究24例患者均使用CVP压力监测传感器，导管直接与监护仪连接，反应CVP的持续变化。行亚低温治疗前，确保CVP在8~15mmHg之间。另外，行血管内亚低温治疗期间，应严格控制出入量，对肺水肿、肺淤血、心肌收缩力的动态观察指标则是脉波轮廓温度稀释连续心排量测量，即结合经肺热稀释方法和动脉脉搏轮廓分析方法对血液动力学和容量进行监护管理，能根据心脏功能更精确的计划补液量。护理上需要护士每6h总结1次出入量，记每小时尿量；记出量时应注意汗液、唾液等隐性分泌物。
3.2寒颤护理
寒战可引起反射性冠状动脉收缩而导致房室传导阻滞，严重时出现心律失常、房颤，影响重要脏器血液供给[5]。本研究结果显示，在血管内亚低温治疗过程中，约80%可引起寒颤，因此在实施全身性血管内热交换降温治疗时，最关键的问题为控制寒颤反应。已有研究发现，采用镇静剂及皮肤保温方法能明显减少患者寒颤反应，但应用镇静药及肌松药会使呼吸受到抑制，呼吸次数和气体交换功能下降[6]。因此，需观察患者呼吸频率、节律以及口唇、指甲等发绀缺氧表现，并监测血氧饱和度，保持呼吸道通畅。
3.3胃肠道营养护理
安全合理的营养支持能减轻胃肠道系统功能损害，参与机体免疫调控，支持器官、组织等[7]。血管内亚低温治疗使胃肠道蠕动减慢，胃肠平滑肌张力下降，肠鸣音减弱或消失，排空延迟[8]。本研究结果显示，本组病例胃潴留发生率为37.5%，因此，建议应用肠内营养泵连续泵注肠内营养液。另外，需定时检测胃残余量，胃残余量若＞60ml，应适当降低鼻饲速度或停止肠内营养；并注意营养液温度，以免造成腹泻、腹胀、返流等不良反应。本组病例均以亚低温治疗第2天为起点行肠内营养。
3.4感染控制
亚低温治疗期间，患者免疫功能受到抑制，易并发各种感染。Shiozaki等[9]研究发现亚低温治疗患者肺部感染发生率为49%。本研究肺部感染发生率亦达到37.5%。因此，控制各类感染，尤其是肺部感染，为血管内热交换亚低温治疗成功的关键之一[10]。近年来国外控制肺部感染的集束化护理理念已广泛应用并取得了良好的效果[11-14]。本研究应用的集束护理预防肺部感染措施主要包括以下三个方面：床头抬高30°；每日进行4次口腔护理(冲洗+刷洗+擦洗)；声门下引流。
3.5管道护理
3.5.1Icy导管护理
本研究Icy导管均经股静脉通路至下腔静脉。护理此管道时需注意穿刺部位缝合固定，保持无菌，记录导管进入刻度。每班观察穿刺点有无渗血渗液，穿刺点及其周围皮肤有无异常，定期更换敷料，且注意观察患侧股动脉及足背动脉的搏动，防止动静脉血栓形成；禁止使用Icy导管输注甘露醇和其它在低温状态下易结晶药液。
3.5.2导尿管护理
行亚低温治疗前，需留置装有体温传感器的标准16FrFoley导尿管以监测患者核心温度。治疗期间保持导尿管的妥善放置，勿使导尿管打折、牵拉；导尿管需连接精密记尿器观察尿量，并观察尿液颜色及性质；翻身时夹闭导尿管，动作宜轻柔仔细；每2h开放导尿管，每次开放15~30min，每天进行会阴部清洁消毒3次，保持会阴部清洁。
3.5.3输液管道护理
亚低温治疗患者输液特点为药物种类多，多种抗生素需根据血药浓度分时间段给药；血管活性药应用广泛，甚至24h持续给药。因此，此类患者需留置三腔深静脉置管，并观察、记录导管进入长度。另外，在输注甘露醇等低温下易结晶的药品时需输液前后无菌盐水冲管，保持管道通畅。
3.6皮肤护理
仔细观察皮肤循环情况，防止皮肤冻伤，进行皮肤保温也是亚低温治疗患者的护理重点。此类患者需根据皮肤情况定时翻身、更换体位；同时温水擦浴，涂以爽身粉，保持皮肤清洁干燥；床铺整洁舒适，使用气垫床，防止冻伤及褥疮发生。严密观察肢端循环及面色，若患者出现面色苍白、肢端发绀，提示微循环障碍，应加强保暖、按摩，并对患者采取加盖被子等保暖措施。留置体外部分的Icy导管直接与皮肤接触容易对局部皮肤造成冻伤，因此可以将体外部分Icy导管用无菌小巾包裹，防止冻伤发生。
3.7环境要求
亚低温治疗的患者应置于一个安静的环境里，拥有15~18m2空间、保持室温恒定于18~20℃，湿度控制在50%~60%，以免由于室温过高而影响患者体温下降及稳定。同时应定时进行室内空气消毒，净化室内空气，限制探视等以减少感染发生率。
4小结
血管内热交换亚低温治疗是一种新型的降温技术，相应的护理措施包括严密监测体温、神志、瞳孔、生命体征变化，早期预防和及时发现低温治疗的各类并发症，同时做好基础护理，促进神经重症患者早日康复。
参考文献
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