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乔晋琳《针刀医治第3腰椎横突综合征》
针刀医治第3腰椎横突综合征：随机对比视察
乔晋琳1王健瑞2顾群1张秀芬3林楠1马广昊1俞杰3
(海军总医院康复理疗科北京)
目的:探讨针刀对第3腰椎横突综合征的医治效果。
方法:将例第3腰椎横突综合征患者按区组随机法随机分为针刀医治组、封闭组及针刺对比组，分别进行针刀、封闭及针刺医治。医治前、后分别按“腰椎疾患医治成绩评分表”评分，对测评结果进行统计学分析。
结果:医治前后成绩评分,针刀组医治前9.6±2.7,医治后23.0±5.7,改良指数0.56±0.61；封闭组医治前9.9±2.8,医治后15.1±7.1,改良指数0.33±0.27;针刺组医治前9.7±2.9，医治后13.2±6.5，改良指数0.24±0.21。3组医治前后评分,针刀医治组优于封闭及针刺对比组（p0.）；3组疗效比较，针刀医治组明显优于封闭及针刺对比组（P0.01）；3组医治后评分均比医治前分值差异有显著性（P0.）。
结论:针刀医治第3腰椎横突综合征较封闭、针刺医治疗效佳，是值得采取的有效医治方法之一。
引言
第3腰椎横突综合征（以下称L3横突综合征）是常见的腰腿痛疾病。目前守旧医治方法很多，我们从前些年采取针刀疗法医治该病的经验中体会到，针刀闭合性微创手术对本病的医治具有一定的优越性[1]。但从临床骨科看，对本病的医治首选药物封闭（特别是急性期），其次是针灸、推拿推拿、理疗、药物等非手术医治。为了视察针刀疗法的疗效，与其他医治方法的关系，将临床病例分组，分别运用针刀、针刺及封闭疗法进行平行医治。
1.材料和方法
1.1临床资料
自2年1月～12月，收治符合第3腰椎综合征诊断要点[2～3]的患者例，均为门诊病人。其中男例,女73例；年龄17—71岁；病程1个月～21年。腰痛单侧病发者例，双侧病发者54例。腰痛牵涉到同侧臀腿痛者例，牵涉到大腿内侧痛者22例。将例用区组随机法随机分成3组，即针刀医治组60例，封闭对比组及针刺对比组各60例。3组在年龄、性别、病程、临床表现等方面差异均无显著性，有可比性。排除标准：合并腰椎间盘突出症的患者。
1.2.1针刀医治组：
1.2.1.1
体位、定点：
①患者取俯卧位，腹下垫一软枕，使腰椎处于直立或前屈位。
②于L2、L3棘突尖连线中点，作垂直于脊柱的直线，再于后正中线旁开4.5cm作2条平行于脊柱的直线，在此3条线的两交点附近寻觅压痛点，即L3横突的体表投影点。
③如腰痛牵扯到同侧臀腿痛，则可在髂嵴下方或臀中肌体表投影区找到压痛点。
④如牵扯到大腿内侧痛，则可在股内收肌出发点处压痛（+）。用10g/L龙胆紫做皮肤标志。
1.2.1.2手术要领：
①常规手术皮肤消毒，术者戴消毒手套。
②于上述痛点肌注8g/L利多卡因各1～1.5ml，行局部浸润麻醉。
③按针刀四步规程[4]要求,刀口线与脊柱平行，针刀方向斜向脊柱并与皮肤呈75°～80°进针，针刀达骨面后，探至横突尖端稍内侧先行纵行切割，再横行铲削一两刀，感觉肌腱筋膜和骨端之间有松动感即出针。
④用无菌纱布压迫片刻后，再用棉球胶布固定。
⑤伴臀腿痛或内收肌疼痛者，在相应痛点行针刀纵行切割手法。
1.2.1.3疗程：本组医治1～3次，1次/周，平均1.42次，3周为限。
1.2.2封闭对比组：
1.2.2.1体位定点同针刀医治组。
1.2.2.2于上述痛点，用10g/L利多卡因10～15ml加醋酸地塞米松注射液5—10ml[2],维生素B12注射液1mg行局部封闭医治，每痛点注射8～10ml。
1.2.2.3疗程：本组经2～3次医治，1次/周，平均2.68次。3周为限。
1.2.3针刺对比组：
1.2.3.1体位取穴：嘱患者俯卧，取肾俞（双）、腰阳关（双）秩边、环跳、殷门、风市、委中、阳陵泉（双）。大腿内侧痛者加三阴交。[5]
1.2.3.2手法：于上述诸穴行提插捻转泻法，留针20min，隔5min行针1次，以加强针感。
1.2.3.3疗程：本组医治1次/d，平均13.5次。3周为限。
1.3统计学处理
选用SPSS10.0统计学软件，计量资料以（x±s）表达，医治前后的计量资料采取配对t检验；计数资料用X2检验。
2.结果
2.1评价标准
采取日本整形外科学会制定的《腰椎疾患医治成绩评分标准》[6]评定疗效。改良率为%时为治愈，改良率大于60%为显效，25%～60%为有效，小于25%为无效。改良指数可反应患者医治前后的病情变化。
2.2评价结果
医治前3组评分值经t检验，差异无显著性(ta=o.69,tb=0.24,,P0.05),表明组间均衡性好，可比性强。医治后3组评分值之间差异有非常显著性(tc=8.66,td=11.63,te=6.39,tf=11.85,P0.)，功能改善为针刀医治组封闭医治组针刺对比组。3组分别进行医治前后评分比较，表明差异有非常显著性(P0.)。医治后功能改良显著（见表1）。3组改良指数为针刀医治组封闭医治组针刺对比组(P0.)。3组疗效比较，愈显率封闭组与针刀组比较，x2=61.2,P0.01；针刺组与针刀组比较，x2=41.1,P0.01;针刺组与封闭组比较x2=38.1,P0.05;差异有显著性。总有效率封闭组与针刀组比较，x2=64.2,P0.05;针刺组与针刀组比较，x2=65.2,P0.05,差异无显著性（见表2）。
表1各组患者医治前、后医治成绩评分表（分,n=60）
组别医治前医治后改良指数
针刀组9.6±2..0±5.7g0.56±0.61
封闭组9.9±2.8a15.1±7.1ch0.33±0.27e
针刺组9.7±2.9b13.2±6.5di0.24±0.21f
注：与针刀组比较，p0.05,ta=o.69,tb=0.24,P0.,tc=8.66,td=11.63,te=6.39,tf=11.85
与医治前比较，P0.,tg=18.32,th=5.65,ti=4.21
表2各组疗效比较表（n=60）
组别治愈显效有效无效愈显率（%）总有效率（%）
针刀组..7
封闭组..3
针刺组..3
注:愈显率封闭组与针刀组比较，x2=61.2,P0.01；针刺组与针刀组比较，x2=41.1,P0.01;针刺组与封闭组比较x2=38.1,P0.05;差异有显著性。总有效率封闭组与针刀组比较，x2=64.2,P0.05;针刺组与针刀组比较，x2=65.2,P0.05,差异无显著性。
3.讨论
3.1解剖特点：
腰椎具有生理前凸，第3腰椎位于其顶点。第3腰椎成为5个椎体的活动中心，为腰椎前屈后伸、左右旋转时的活动关键，故其两侧横突所受拉应力最大，L2和L4横突次之，L1和L5横突最小。腰部的脊神经出椎间孔分前后2支。前支较粗，构成腰丛和骶丛；后支较细，分内侧支和外侧支。内侧支散布于肌肉，外侧支成为皮神经。臀上皮神经来源于L脊神经后侧支的外侧支。该神经自L1、2、3椎间孔发出后，穿出横突间韧带骨纤维孔，走行于L1、2、3横突的背面，紧贴骨膜经过横突间沟，并穿过起于横突的肌肉至其背侧，然后入骶棘肌至其背侧与浅筋膜之间向下走行，在骶棘肌外缘腰3角处穿出腰背浅筋膜，在皮下组织层分为内、中、外3支，超出髂嵴[7]。腰椎横突上附着有大小不等的肌肉，在其前侧有腰大肌、腰方肌，在横突尖端有横架于棘突与横突之间的横突棘肌，还有腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌，，借助腰背筋膜走行第1到第4腰椎横突。
有人认为，L3横突末端的软组织前内侧即腰大肌内缘穿出为闭孔神经，外缘穿出自上而下为髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经及股神经；外侧是臀上皮神经。L3横突末端的病变可波及其周围软组织和神经[8]。刘广杰等[9]在手术时发现，腰筋膜的深层起于横突，L1－3脊神经后支的外侧支出椎间孔后，紧贴横突背面穿过横突间肌向后外侧走行，与伴行的血管一起穿过附丽于横突部的深筋膜后，分支进入骶棘肌，一支沿深筋膜表面约30°与伴行的血管束继续向下、外后方走行，至骶棘肌外缘髂嵴上方穿出骶棘肌筋膜鞘，跨过髂嵴后散布于臀部皮肤，即臀上皮神经。
3.2病发机制：
陶甫等[7]提出由于第3腰椎横突太长，活动广泛，特别易于损伤。严重者可产生横突撕脱性骨折，合并广泛性肌肉、筋膜、腱膜撕脱伤，造成出血和浆液性渗出。如损伤轻微则产生横突与肌肉附着处撕裂、出血、血肿，肌紧张痉挛刺激或压迫脊神经后支的外侧支。或使神经水肿变粗，供血不足引发臀部大腿后侧臀上皮神经的疼痛[8]。刘广杰等[9]在术中见到，L脊神经后外侧支与伴行的血管束在横突处穿过肌筋膜部位，遭到病变增厚的筋膜或瘢痕致密组织挤压，静脉受压后回流受阻，表现为粗大瘀血，用指端扪触筋膜和附丽于横突尖部的肌纤维，感到如拉紧的弓弦。术中不切断神经，仅将止于横突部的肌筋膜切断、分离，并咬除L3横突尖端厘米，即松解了血管神经束，使其受“卡压”得到完全松解。袁氏[10]在分析L3横突综合征病理机制时也认为，急慢性软组织损伤多由于腰部前屈、后伸、左右转动时，L3横突尖端软组织不断牵拉、顶压、磨擦而产生较大的拉应力，附着其上的韧带、筋膜、肌腱遭受撕裂而出现血肿，或由于急性损伤处理不当，或慢性劳损而引发横突周围筋膜增厚，瘢痕挛缩，组织粘连，使穿过肌筋膜的神经、血管束受卡压而产生症状。术中结果一样是横突周围深筋膜间隙的组织粘连，静脉壁受压后血流受阻的瘀滞之象。另外，有些病例可出现反射性腹部痉挛痛、股内收肌群痛、腹股沟痛、尿频、尿急等，这是由于腰丛神经1—4前支与L1—3脊神经后外侧支属同一节断神经安排，故可引发上述牵涉痛.。
3.3病变部位：
根据本病病发机制，可将病变部位分原发病灶和继发病灶。原发病灶：L2脊神经后外侧支血管神经束，穿出L3横突尖端的深筋膜肌腱处。急性损伤以软组织撕裂、出血造成创伤性无菌性炎症为主，表现为化学性炎症反应物刺激血管神经束，引发剧烈疼痛和肌痉挛痛，乃至放射到臀腿及股内侧。慢性损伤以软组织在横突周围筋膜增厚、瘢痕痉挛、组织粘连，血管神经束的静脉回流受阻，构成卡压的慢性无菌性炎症为主，表现为静息痛和痉挛痛，乃至走路跛行。继发病灶：（1）同侧髂嵴下方臀上皮神经散布区内，臀中肌痉挛紧张所构成的条索状物，有人手术证实此条索状物为臀中肌肌纤维素变性组织。（2）同侧股内收肌群起点处，表现为股内收肌痉挛痛，触之压痛有紧张感。
3.43种医治方法之比较：
⑴针刀医治组：针刀能直接松解原发病灶和继发病灶处的软组织粘连和瘢痕，消除被卡压的血管神经束，改良局部血液循环，增进炎症吸收，减缓痉挛性疼痛[11]。⑵封闭对比组：能阻挠或消除病理反射冲动的来源，消除痉挛性疼痛，改良局部肌营养状态，增进血液循环，迅速止痛。⑶针灸对比组：通过远近配穴法，起到疏通经脉，行气止痛，活血化瘀之作用。研究针刺镇痛机制发现[12]，针刺可增进内啡呔之类的吗啡样物资游离，引发镇痛效果。针刺而至的组织损伤产生负伤电流，此电流可阻挠神经的传导。另外，针刺可以改变植物神经的兴奋性，使疼痛冲动遭到抑制。针刀是从古代“九针”中“锋针”改进而来，针尖呈平头带刃状，针体直径为0.8～1.2mm。针柄为1葫芦状手柄。针刀长度分Ⅰ～Ⅳ型，根据病灶深浅选择型号。因此针刀既有毫针的性质，又具有手术刀的某些作用（如切割分离）。中西合璧，浑然一体。本结果显示，经各组医治前、后比较，差异有非常显著性意义。从疗效比较，针刀医治组也明显优于其他两组（P0.01）。分析缘由，认为主要是针刀作用病灶准确，松解分离得当，兼具“针”与“刀”的功能和长处，对病灶部位创伤小。临床视察表明，针刀是守旧医治第3腰椎横突综合征中值得采取的有效方法之一。
附：医院康复理疗科主任，副主任医师、副教授、硕士生导师。兼任中华中医药医学会针刀医学会常委、副秘书长；世界中医药学会联合会针刀专业委员会常务理事、副秘书长；全军针灸专业委员会委员、秘书长；全军康复理疗专业委员会委员等职。任《中国临床康复》、《中国老年保健医学杂志》编委；《中华名医论坛》杂志副主编。 曾于年——年期间参加援外针灸专家组。发表科研论文论著三十九篇（部）。在针刀医学、全息胚针灸学及软组织外科学方面有一定特长和见解。代表专著有《全息胚针灸学临证概要》、《手诊疗法》、《中国针刀学》、《男科专病.中医临床诊治》。同医院校统编教材《针刀医学》编委。承当总后卫生部课题1项，海后课题1项；参与国家自然科学基金1项，国家中医局课题3项。获军队科技进步三等奖2项，中国国际中医药展览会国际针刀医学论坛论文一等奖、三等奖各1项；获中华中医药学会科学技术奖（学术著作）优秀奖1项. 临床上以针刀为特点医治了各种颈、肩、臂、手、腰、臀、腿软组织疼痛逾万例，总有效率达90%以上。对颈椎病、肩周炎、肩背腰软组织损伤、腰椎间盘突出症、腰臀腿痛、膝骨性关节炎、跟骨骨刺和颈源性头痛、头晕、眼花，脊椎源性糖尿病、结肠炎等脊柱相干疾病确有良效。
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