JBJS侧卧位闭合髓内钉治疗股骨转子周

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原文标题：ClosedCephalomedullaryNailingwithPatientinLateralDecubitusPositionforRepairofPeritrochantericFemoralFracture

原文作者：MatthewSloan,MD,MS;ArvindvonKeudell,MD;KemplandC.Walley,BSc;MichaelC.Nasr,MD;EdwardK.Rodriguez,MD,PhD

原文出处：JBJSEssentSurgTech,Feb10;6(1)

与仰卧位相比，侧卧位手法牵引下闭合复位头颈型髓内钉治疗股骨转子周围骨折具有更好的骨折复位质量和固定稳定性。目前股骨转子周围骨折手术有以下三种可选择的手术体位：仰卧于牵引手术床、仰卧于可透视手术床和侧卧于可透视手术床，各有优缺点。

体位

优点

缺点

仰卧于牵引手术床

无需助手即可完成轴向牵引和顺利显露受伤肢体周围组织

进针点确定困难、不适用于肥胖患者、骨折手术床相关并发症（会阴部神经损伤、会阴部皮肤损伤、健侧骨筋膜室综合征等）

仰卧于可透视手术床

缩短手术时间、适用于治疗多发伤患者

获取标准侧位X线平片困难、术中难以维持已复位骨折位置

侧卧于可透视手术床

显露骨折部位和梨状窝容易、避免发生骨折手术床相关并发症、便于术中转换为开放手术、患侧透视和术中操作方便、适用于肥胖患者（侧卧位时软组织由于重力向两侧下坠，便于显露术野）、便于术中手法复位髂腰肌导致的骨折屈曲畸形

同上

手术步骤

1、术前准备

转送患者至手术室，完成麻醉，消毒前将患者摆在侧卧位（图1）。

图1：术前正侧位X线可见股骨转子间骨折

2、骨折复位

主刀医生或助手在徒手牵引下稍外旋患侧下肢复位骨折，X线透视确认骨折解剖复位。在小转子完整的情况下，股骨转子下和转子间骨折通过在牵引下外旋下肢对抗髂腰肌引起的股骨短缩、屈曲和旋转畸形，可完成骨折复位。

卷起衬垫等辅助工具可置于大腿或膝关节内侧，防止骨折外翻畸形。当骨折近端或远端的尖端向前移位，可做额外小切口用Cobb钳将骨折尖端向后复位并临时固定。为了预防骨折复位后内翻畸形，可用骨钩将近端骨折块推向外侧。在复位股骨转子下骨折时，也常常需要线性复位钳或骨钩对抗肌肉致骨折畸形力量，辅助复位骨折。

术者还需要在腹股沟区下方垫上数层衬垫，抵消股骨由于重力作用导致的外展，因为这可以导致股骨干发生医源性的外翻或向内移位畸形。

此外，术中必要时需要屈曲下肢，使股骨干远端向转子下近端骨折块靠近。

3、置入髓内钉

此步骤包括估算髓内钉长度，确认进针点，打开髓腔/扩髓，插入末端球形的导针，置入髓内钉主钉和连接导向器。

4、置入拉力螺钉

此步骤包括连接主钉和导向器、插入导针、沿着导针扩髓和置入加压螺钉。

图2：术中正位透视可见骨钩用于恢复正常的股骨头颈角度，拉力螺钉导针置于软骨下区域，位于股骨颈中央

图3：术中正位透视可见螺旋刀片经导针进入股骨头

5、打入远端交锁螺钉

正侧位透视确认骨折复位后，在股骨远端外侧皮质钻孔，测量螺钉长度，打入远端交锁螺钉，再移除导向器（如果有使用）。

图4：术中正位透视可见经瞄准器打入远端交锁螺钉

6、透视确认髓内钉位置

正侧位X线透视确认骨折复位质量和髓内钉长度、位置、螺旋刀头和远端交锁螺钉位置无误（图5-8）。

图5：正位透视可见髓内钉近端和螺旋刀头位置

图6：正位透视可见髓内钉远端和交锁螺钉位置

图7：侧位透视可见髓内钉近端位置，螺旋刀片位于股骨颈中央

图8：末次随访术后正位X线平片可见髓内钉近端和螺旋刀片，患者右侧可见新发股骨转子间骨折

7、闭合切口

陷阱与挑战

1.如果选用近端较粗的髓内钉（如大于17mm），且外侧皮质扩髓不充分，那么转子下骨折置钉过程中近端骨折块会内翻移位。此外，非典型股骨应力性骨折伴明显外侧壁，如果外侧皮质也未充分扩髓时，也会发生内翻移位。因此，当对外侧皮质进行扩髓时，可通过末端带球形的推进器使铰刀进行充分扩髓。

2.巧妙利用骨钩纠正股骨外翻或内翻畸形。

3.置入加压螺钉前，先移除末端球形的导针。否则，置入的股骨头处导针会偏前或偏后。

4.术中如果使用影像学标尺估计髓内钉长度，术者应该要考虑到标尺与股骨并不在同一平面（标尺刻度相对于股骨是被放大倍数的），所以要校正长度。

5.如果骨折线经过髓内钉进针点，那么钻孔就要避免经过骨折线，而应该在原进针点内侧置入，从而避免置钉过程中骨折移位。这就可能需要更换选择的髓内钉型号。

6.连接髓内钉和导向器的螺钉必须要拧紧，否则拉力螺钉有可能偏移导向器方向。

7.拉力螺钉钻孔套筒不能固定在外侧皮质过紧，否则拉力螺钉置入方向不正。

8.如果术中有必要重新定位髓内钉，一般都要用置钉连接杆进行校正。此外，术中移动钻孔套筒或钻孔过程都有可能使导向器偏离原来方向。